Loading...
Trenutno ste u:  Medical  >  Izdanje Br. 66  >  Aktuelni tekst

Vitiligo – terapijski vodič (II)

Objavio   /  

Piše: Dr Olivera Simić-Kovačević, spec. dermatovenerolog
 PZU „Dr Kovačević“, Budva
Predložene su mnoge kombinovane terapije u funkciji interdjelovanja s obzirom na različite patogenetske mehanizme bolesti, a u cilju bolje efikasnosti pri repigmentaciji i pri tome, postignuto maksimalno smanjivanje nus pojava. Šta više, ova se strategija predlaže pacijentima sa refraktornim („vraćajućim“) lezijama ili lezijama rezistentnim na monoterapiju. Poznate su kombinacije fototerapija sa različitim topikalnim ili sistemskim ljekovima, kao i kombinacije hirurških intervencija sa uzimanjem ljekova.

KOMBINOVANE TERAPIJE

Predložene su mnoge kombinovane terapije u funkciji interdjelovanja s obzirom na različite patogenetske mehanizme bolesti, a u cilju bolje efikasnosti pri repigmentaciji i pri tome, postignuto maksimalno smanjivanje nus pojava. Šta više, ova se strategija predlaže pacijentima sa refraktornim („vraćajućim“) lezijama ili lezijama rezistentnim na monoterapiju. Poznate su kombinacije fototerapija sa različitim topikalnim ili sistemskim ljekovima, kao i kombinacije hirurških  intervencija sa uzimanjem ljekova.

vitiligoProspektivna, randomizovana, kontrolisana studija je pokazala da je kombinacija UVA  i topijskog fluticason propionata efikasnija od UVA  i topijskog kortikosteroida pojedinačno. Kombinacija 308 nm excimer lasera sa topikalnim hydrocortisone 17-butyrate kremom, pokazuje značajno višu stopu repigmentacije nego samo terapija laserom, posebno na rezistentnim lezijama glave i vrata.

Efikasnost 308 nm excimer lasera plus tacrolimus je bila veća nego samo lasera. Nus pojave su limitirane na konstantni eritem i rijetko, bulozne lezije. Ovi ohrabrujući rezultati se poklapaju sa drugim izvještajima UVB iradijacije i tacrolimusa. Kombinacija pimecrolimusa sa NB-UVB takođe obećava. Ipak, mogući povećan rizik od stvaranja kožnih maligniteta  pri kombinovanju dva imunosupresiva treba razmotriti! Calcipotriol sa prirodnim sunčanjem ili PUVA može biti koristan, ali efikasnost još nije ispitana. Calcipotriol u kombinaciji sa kortikosteroidima pokazuje povećan stepen stabilnosti repigmentacija kod djece.

Kombinacija topikalne pseudocatalase sa UV radijacijom pokazuje jako obećavajuće rezultate u pilot nerandomizovanoj kontrolisanoj studiji kompletna repigmentacija lica i dorzuma šake je pronađena u 90% pacijenata. Dvije studije koje su toku obećavaju potvrdne rezultate.

Dodatna upotreba oralnih antioksidanata povećava neznatno efikasnost UVB zračenja.

NB-UVB se takođe kombinuje sa laserskom dermoabrazijom u područjima rezistencije na terapiju. Asocijacija NB-UVB sa frakcionim CO2 laserom može biti efikasna u refrakternim regionima.

U prospektivnim studijama Anbar i saradnici zaključuju da upotreba Erbium-YAG lasera za ablaciju kože, praćena sa 5-fluorouracilom (5FU) može ispraviti kratkotrajni efekat NB-UVB terapije.

Psoralen plus UVA radijacija poslije hirurškog tretmana povećava nivo repigmentacije. Kombinacija NB-UVB sa hirurškom terapijom je manje ispitivana, ali takođe povećava nivo repigmentacije. Prospektivna randomizovana, duplo-slijepa studija jasno pokazuje da je autologno transplantirana suspenzija epidermalnih ćelija praćena NB-UVB ili PUVA, superiorna u odnosu na fototerapiju kao monoterapiju. Takođe, prospektivne sudije pokazuju podjednaku efikasnost kombinacije „punch“ graftinga sa topikalnim steroidom (fluocinolon acetonid 0,1%) i „punch“ graftinga praćenog PUVA terapijom.

PERORALNA  MINIPULS  STEROIDNA  TERAPIJA

Puls terapija podrazumijeva intermitentnu administraciju velikih (suprafarmakoloških) doza zbog povećanja terapeutskog efekta i smanjenja nus pojava određenog lijeka. Oralne minipuls (OMP) ili izmijenjene doze betamethasona/dexamethasona su prvobitno istraživane u Indiji od strane  Pasricha i saradnika. Sistemski steroidi mogu zaustaviti aktivnost vitiliga, ali nisu efikasni u repigmentaciji stabilnog vitiliga. Uz to, nus pojave povezane sa dugotrajnom upotrebom dnevnih sistemskih kortikosteroida su kontraindikacija za čestu upotrebu. Nus pojave  (dobijanje na težini, nesanica, agitacija, akne, hipertrihoza i menstrualne neregularnosti) su zablilježene kod 69% pacijenata.

DRUGE   SISTEMSKE  INTERVENCIJE:  ANTIOKSIDANTI

Zbog poznate činjenice da se za vrijeme progresije vitiliga dešava ćelijski oksidativni stres, racionalna je  topijska ili sistemska administracija antioksidanata. Pseudocatalase vitamin E, vitamin C, ubiquinon, lipoična kiselina, Plypodium leucotomos, kombinacija catalase i superoxidase dismutase i ginko biloba su antioksidansi upotrebljavani sami ili češće, u kombinaciji sa fototerapijom.

Efikasnost

Otvorene studije sugerišu da oralno ili topikalno administrirani pojedinačni ili multipli antioksidansi zaustavljaju progresiju bolesti i promovišu repigmentaciju. Nisu opisane nus pojave.

 

HIRURGIJA

Cilj je premještanje melanocita pomoću normalno pigmentovanog autolognog mjesta donora. Mnoge tehnike transplantacije melanocita mogu se raditi pod lokalnom anestezijom, ali se transplantacije ekstenzivnih regija rade pod opštom anestezijom. Svi metodi zahtijevaju striktne uslove sterilnosti.

Punch grafting (graft tkiva) je najjednostavnija i najjeftinija tehnika, ali nije pogodna za velike lezije.

Epidermal blister grafting daje odlične kozmetičke rezultate, ali se velika područja ne mogu tretirati.

        Ultrathin epidermal sheet grafting može tretirati velika područja (veća od 200 cm2), ali zahtijeva vještinu i iskustvo.

        Cellular graft sadrži autolognu suspenziju  ćelija bazalnog sloja kože koja sadrži melanocite i keratinocite. Ova procedura zahtijeva laboratoriju za proces pripreme ćelija, gdje su pojedinačni kitovi za enzimsko odvajanje tankih shave biopsija od grafta i gdje se stvaraju  ćelijske suspenzije u operativnoj sali unutar 1 sata.

Transplantacijom  čistih melanocita, dobijenih in vitro, se mogu tretirati lezije veće od 500 cm2. Ovaj metod je skuplji, vremenski duži i zahtijeva specijalizovano osoblje.

Moguće nus pojave hirururških intervencija: ožiljavanje na donor mjestu, prolazna ili stalna hipopigmentacija, hipertrofični ožiljci na donor mjestu, formiranje milija na recipijent mjestu, inflamatorna hiperpigmentacija na recipijent mjestu…).

Iako je hirurgija indikovana za sve tipove stabilnog vitiliga, mali broj pacijenata je odgovarajući. Najbolja indikacija je stabilni segmentirani ili fokalni vitiligo. Poslije sprovedene hirurške intervencije treba nastaviti sa drugim vidovima terapije za dugotrajnije rezultate.

DRUGE  INTERVENCIJE

 

KAMUFLAŽA

Kamuflažne tehnike su značajan dio globalnog menadžmenta bolesti. Postoji širok izbor samo-potamnjujućih sredstava, losiona za bijeljenje, prebojenih prekrivajućih sredstava, kompaktnih, tečnih i stik podloga, fiksirajućih pudera, fiksirajućih sprejeva, polutrajnih i trajnih tatoo-a… Permanentnu kamuflažu, mikropigmentacije i tatoo-e treba primjenjivati sa određenim oprezom, zbog nepredviđenih mogućih uticaja na vitiligo.

DEPIGMENTACIJA

Kod pacijenata sa refrakternim i ekstenzivnim oblicima vitiliga, depigmentacija preostalih ostrvaca zdrave kože hemijskim ili fizičkim metodama može biti kozmetički prihvatljiva. Monobenzon ethyl ester (MBEH) je derivat hydroquinona (HQ) i kao i on gotovo uvijek izaziva skoro nepovratne depigmentacije. Pacijenti sa visokim fototipom kože (V i VI), kod kojih je kontrast tamno pigmentovane kože i bijele vitiligom zahvaćene kože veliki, najbolji su kandidati. Pacijenti moraju prethodno biti dobro obavješteni o ovom metodu.

MBEH se aplikuje topijski kao 20% krem. Tanak sloj krema se aplikuje podjednako i utrljava u pigmentovano područje 2 ili 3 puta dnevno. Treba izbjegavati duže izlaganje suncu za vrijeme tretmana i koristiti sredstvo za zaštitu od sunca. Depigmentacija se obično dešava 1-4 mjeseca od početka tretmana. Nakon 4 mjeseca, bez efekta, treba prestati korištenje lijeka. Po dostizanju depigmentacije MBEH se koristi za održavanje efekta, obično 1 ili 2 puta nedjeljno.

Može se desiti srednja prolazna iritacija kože ili senzibilizacija tipa kontaktnog dermatitisa. Tretman treba prekinuti ako se desi iritacija, žarenje ili kontaktni dermatitis. Dešavaju se i oftalmološke nus pojave.

Upotrebljava se i Q-switched 755nm ruby laser, sam ili u kombinaciji sa ljekovima. On razara melanin i ćelije koje transportuju  melanin. Krioterapija takođe ima depigemntacioni efekat, ali postoji rizik od ožiljavanja.

PSIHOLOŠKE  INTREVENCIJE

Depigmentacija ima negativan uticaj na pacijentovo samopouzdanje, tako da većina pacijenata pati i sprovodi samoizolaciju i u ličnim i u profesionalnim odnosima. U Zapadnoj Evropi prevalencija psihijatrijskog komorbiditeta varira od 25% do 30%, u Indiji 56-75%.

BUDUĆNOST…

U budućnosti, liječenje vitiliga treba da poprimi dozu individualizacije. Rani tretmani se preporučuju prije pojave leukotrihije. U fazi inflamacije koristiće se agresivniji tretmani, vjerovatno i suplementacija faktorima rasta, kao što je melanocitni stimulišući hormon (MSH) analog. Nove terapije repigmentacije su helium-neon (He-Ne) laseri. Nove tehnologije nastale od progenitora ili reprogramiranih ćelija kože će, vjerovatno, povećati mogućnost hirurških intervencija.

 

 

Piše: Dr Olivera Simić-Kovačević, spec. dermatovenerolog

 PZU „Dr Kovačević“, Budva

 

    Štampaj       Email
  •             NOVI BROJ PDF

    center

  • VII Medical Fair Podgorica 27–29. september 2018, Hotel Hilton CG

     

     

    MedicalCG magazine organizes VII Medical Fair in Podgorica, at the Hilton Hotel, from September 27th to 29st this year.

     

    We are pleased to have an active participation of the Ministry of Health, sponsors of the Fair, which, with the participation of the most important health institutions, traditional collaborators of the MedicalCG project (Institute for Public Health, Health Insurance Fund, Agency for Medicinal and Medical Funds, KCCG), general hospitals and health centers, as well as pharmaceutical companies and wholesalers, without whose support and cooperation the entire Medical project would not exist – gives us the real basis that the overall quality of the event will satisfy the expectations of both the expert and the general public.
     
    Certification of participation in the event is performed by the Medicine and Pharmaceutical Chamber of Montenegro.
     
    At the previously held five fairs, an average of 70 professional lectures were organized, with about 50 stand presenting presentations from the health and pharmaceutical milieu of Montenegro, the surrounding countries and several foreign participants.

     
    At the fair, professional lectures are organized in two purpose-equipped auditoriums, while stand presentations of health institutions, public and private health institutes, pharmaceutical companies and wholesalers, take place in the Crystal Hall.
     
    The deadline for applying for the lecture is September 20th, 2018. Applications received after the deadline can not enter the official Fair Program because the program is published on September 21st in the MedicalCG magazine, as well as a special publication that is delivered to many addresses. For late lecture applications, we will print out the appendix to the Fair Program, and distribute it just before and during the event.
     
    The lecture application is in addition to this notice.
     
    We expect your participation in the 7th Medical Fair

     

    Respectfully,

    Manager of the Fair
    Slavica Pantelić
    Magazin Medical CG
    Medical d.o.o.
    Info :
    Tel/fax: 020 238 841
    Mob.tel.: 067 803 697
    redakcija@medicalcg.me

  • center

  • center

  •       Pretraga po temama

  •        POZNATI I ZDRAVLJE

    center

  • center
     

    center
     

    center
     

    center
     

133 people follow medicalcg