Loading...
Trenutno ste u:  Medical  >  izdanje br. 105  >  Aktuelni tekst

Kongenitalna adrenalna hiperplazija (KAH) usljed deficita 17α-hidroksilaze (P450c17)

Objavio   /  

Prof. dr sc. Božidar M. Bojović

U kliničkoj slici se ispoljavaju znaci deficita svih adrenalnih steroda. Težina kliničke slike zavisi od toga da li se radi o parcijalnom ili potpunom deficitu enzima. Usled deficita u produkciji mineralokortikoida, novorođenčad sa ovim oblikom KAH ispoljavaju znake gubitka soli koja akutno ugrožava život novorodjenčadi oba pola. Kod ženske djece (kariotip 46,XY) na rodjenju se ispoljavaju različiti stepeni virilizacije, počev od hipospadije i mikro-penisa, do penoskrotalnih hipospadija sa bifidnim skrotumom, usled smanjene sinteze androgena; dječaci sa parcijalnim ili potpunim deficitom ovog enzima, imaju neoštećene Wolff-ove strukture uključiujući i vas deferens…

KAH usljed deficita 17α-hidroksilaze i 17-20 liaze (P450c17) je rijetko autosomalno recesivno oboljenje. Kao posljedica ovih enzimatskih deficita poremećena je produkcija kortizola i polnih hormona, a povećana je sinteza mineralokortikoidnih prekursora usljed defekta gena CYP17, koji je odgovoran za mikrosomalni enzim P450c17 (Slika 1).

Enzim P450c17 ima dvije odvojene funkcije, odnosno aktivnosti: prvo,  omogućava prlezak pregnenolona i  progesterona u 17-OHP, a time sintezu kortizola (aktivnost 17α- hidroksilaze), i drugo,  prelazak 17-OHpregnenolona u DHEA i androstenedion (aktivnost 17, 20  liaze), a time sintezu  polnih hormona.

bb1Slika 1.KAH usljed deficita 17 α hidroksilaze (17-20 lize)

U deficitu 17α-hidroksilaze /17,20 liaze povećana stimulacija ACTH  dovodi  u zoni fascikulati do   povećane produkcije DOC steroida sa mineralokortikoidnim djelovanjem i  kortikosterona  sa glikokortikoidnim djelovanjem kao posledica čega nastaje retencija natrijuma, hipokalemija i hipertenzija. Retencija natrijuma i povećanje volumena plazme (koje zbog toga nastaje) suprimiraju aktivnost plazmatskog renina i inhibišu sintezu aldoserona preko rennin-angiotenzin-aldosteron osovine. Istaknuta karakteristika kod ovih osoba je da dok su sa deficitom kortizola, nemaju adrenalnu krizu. Kortikosteron ima izvjesnu glikokortikoidnu aktivnost i sa povišenom koncentracijom (50-100 puta od normalnih) prevenira adrenalnu insuficijenicju.

Klinička slika. Kliničkom slikom kod djece sa ovim oblikom KAH dominiraju znaci povišene produkcije prekursora mineralokortikoida i deficit u sintezi polnih hormona. Kao posledica  povećane koncentracije deoksikortikosterona ( DOC) izraženi su hipertenzija, hipokalemija i supresija renina i aldosterona. Nedostatak polnih hormona dovodi do polnog infantilizma u ženske djece sa  kariotipom 46,XX, kod koje se u pubertetu ne javlaju sekundarna polna obeležja, mada nemaju genitalnih abnormalnosti. Kod muške djece (kariotip 46,XY)  nema virilizacije, izražen je i ženski fenotip, ili nemaju genitalni ambigvitet – muški pseudohermafroditizam. Muška djeca treba da se diferenciraju od testikularne feminizacije. Ženska djeca treba da se difernciraju od primarnog hipogonadizma.                     

Terapija. Djeca sa deficitom P450c17 obično treba da dobijaju manje doze glikokortikoida, u odnosu na standardne doze za KAH, usled deficita 21-hidroksilaze. Cilj terapije je da se  suprimira sekrecija ACTH, smanji koncentracija mineralokortikoidnih prekursora, normalizuje nivo kalijuma i krvni pritisak. U vrijeme kada se očekuje pubertet, preporučuje se indukcija puberteta primjenom polnih hormona. Kod ženske djece (kariotip 45,XX) preporučuje se primjena estrogena i progestina svakog mjeseca, kako bi se prevenirala hiperplazija endometrijuma. Medjutim, 46, XY polno reverzni muškarci  sa ženskim fenotipom, ali sa nedodostatkom Müller-ovih struktura, treba da primaju samo estrogene.

KAH  USLJED DEFICITA 3ß-HIDROKSISTEROID DEHIDROGENAZE tip II (3ß-HSD-II)

KAH usljed deficita 3ß- hidroksisteroid dehidrogenaze  tip II je rijetka autosomalno recesivna bolest, koja čini 1% od svih oblika KAH.

Etiologija. U ovom tipu KAH oštećena je sinteza  sve tri grupe adrenalnih steroida: mineralokortikoida, glikokortikoida i androgena. U osnovi poremećaja stoji deficit   izozima 3ß- hidroksisteroid dehidrogenaze tipa II, koji je neophodan  za konverziju pregnenolona u progesteron (sinteza mineralokortikoida), 17-OH pregnenolona u 17-OHP i DHEA u androstenedion. Zbog nedostatka kortizola pojačana sekrecija ACTH dovodi do nagomilavanja prekursora  tri grupe adrenalnih steroida: pregnenolona, 17 α-hidroksiprenenolona i DHEA (Slika 2).

bb2Slika 2. Kah usljed deficita 3-β hidroksisteroiddehidrogenaze tip II

Klinička slika. U kliničkoj slici se ispoljavaju znaci deficita svih adrenalnih steroda. Težina kliničke slike zavisi od toga da li se radi o parcijalnom ili potpunom deficitu enzima. Usled deficita u produkciji mineralokortikoida, novorođenčad sa ovim oblikom KAH ispoljavaju znake gubitka soli koja akutno ugrožava život novorodjenčadi oba pola.  Kod ženske djece (kariotip 46,XY)  na rodjenju se ispoljavaju različiti stepeni  virilizacije,  počev od hipospadije i mikro- penisa, do penoskrotalnih hipospadija sa bifidnim skrotumom, usled smanjene sinteze androgena; dječaci sa parcijalnim ili potpunim deficitom ovog enzima, imaju neoštećene Wolff-ove strukture uključiujući i vas deferens. Dijagnoza  deficita enzima 3ß-hidroksisteroid dehidrogenaze sa gubitkom soli, obično se postavlja u prvim mjesecima po rodjenju . Nasuprot, oblik bez gubitka soli može se dijagnostikovati rano u periodu odojčeta, ako postoji perinealna hipospadija  kod dječaka i blaga klitoromegalija u djevojčica na rodjenju, posebno uz prisustvo drugih faktora, kao što su pozitivna porodična anamneza o smrti prvih mjeseci po rodjenju, ili u kasnijim godinama kod pacijenata sa prematurnom adrenarhom, ubrzanim rastom i uznapredovalom koštanom starosti .

KAH 11ß-HIDROKSILAZE (P450C11)

KAH usljed deficita  11ß hidroksilaze (P450C11) je drugi po učestalosti oblik kongenitalne adrenalne hiperplazije (5-8% od svih slućajeva KAH). Postoje različiti oblici ispoljavanja ovog oboljenja:  blagi, kasni i kriptični. Oboljenje je uzrokovano mutacijom gena CYP11B1 na hromozomu 8q22. Bolest se prenosi autozomno recesivno ).

Etiologija. Poremećena je 11ß-hidroksilaciija 11-deoksikortizola (DOC) u kortizol i krajnji koraci u sintezi aldosterona iz 11-dezoksikortizola (Slika3).

Usljed nedostatka kortizola pojačana sekrecija ACTH dovodi do adrenalne hiperplazije sa nagomilavanjem prekursora mineralokortikoida i povećanom sintezom androgena.  Usljed visoke koncentracije DOC, aktivnost renina je potisnuta.

bb3Slika 3. KAH usljed deficita 11 β   hidroksilaze                  

Klinička slika. U ovom obliku KAH nema znakova gubitka soli, pošto je visoka koncentracija DOC, ali postoji hipertenzija, koja može da bude smrtonosna. Međutim, postoje u značajnom procentu pacijenti bez povišenog krvnog pritiska. U novorodjenačkom periodu ženska djeca (kariotip 46,XX) imaju dvopolni izgled genitalija različitog stepena, od klitoromegalije do falusnog uretera sa labio-skrotalnom fuzijom. Muška djeca (kariotip 46,XY) imaju izraženu hiperpigmentaciju skrotuma i kod njih se oboljenje dijagnostikuje obično u ranom djetinjstvu zbog izražene virilizacije. Od biohemijskih nalaza značajno je pove- ćanje bazalne  i ACTH  stimulacijom povišene vrijednosti DOC i supstanci S. Renin je potisnut, a  koncentracija aldosterona je niska.

Terapija. Djeca sa ovim oblikom KAH  treba da primaju glikokortikoide (obično hidrokortizon u dozi 8-10 mg/m² površine tijela). Doza glikokortikoida se usaglašava prema kretanju renina, DOC, supstanci S, adrenalnih androgena, godišnjeg prirasta u visinu  i dobijanja u tjelesnoj težini.  Procjena koštane starosti treba da se vrši jednom godišnje.

Strana: 1 2 3

    Štampaj       Email
  • Published: 192 days ago on Januar 10, 2018
  • Objavio:
  • Last Modified: Januar 10, 2018 @ 5:26 pm
  • Filed Under: izdanje br. 105
133 people follow medicalcg